【서식 2】

자문위원 후보자 카드 및 활동 동의서

소속(의회명)

서울특별시 동작구의회

의원구분

기초의회 의원

성 명

한글

성별□

남□ 여□

주민등록

번호

주 소

(*도로명

주소)

집

(우)

□

우편물

받을주소

□

직장

(우)

□

연락처

휴대폰

이메일

직장

팩스

1. 본인은「민주평화통일자문회의법 시행령」제32조와「개인정보보호법」제15조 및 제23조에 따른 「개인정보 수집 및 이용 동의 내용」을 숙지하고 이에 동의합니다.

2. 본인은 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 맡은 바 역할을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불성실할 경우「민주평화통일자문회의법」제16조 제2항에 의거 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.

※ 자문위원 위촉해제 사유

o 자문위원 위촉 결격 사유에 해당할 때

o 직무수행이 불성실할 때

- 위촉 후 6개월 이내에 활동 실적이 전무한 경우

o 법령을 위반하거나 위원으로서의 품위를 현저히 손상하는 행위를 한 때

o 자문위원 직을 이용하여 정치적 중립을 심각히 훼손한 경우

3. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 위 1~3의 내용에 대한 동의 확인□

동의함□    동의하지 않음□

년   월   일

작성자

성명                  (인 또는 서명)

참고 1	자문위원 후보자 제출서류 작성 방법

① 개인정보 수집 및 이용 동의 내용

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 성별, 주소(자택, 사무실), 휴대폰 번호, 전화번호(사무실), 팩스번호, 이메일(E-mail) 주소, 직업, 학력사항, 경력사항, 사진 등
개인정보 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 자문위원 위촉 관련 정보 제공, 신청자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인에 이용 ② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 ③ 대외기관(국회 등) 자료 요구 시 최소 범위 내에서 제출 * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인 정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환하지 않습니다.
개인정보 수집 동의 거부의 권리	개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 제출하신 「자문위원 후보자 카드 및 활동 동의서」의 서명·날인으로 갈음합니다.

<작성예시>    ② 자문위원 후보자 카드 및 활동 동의서

소속(의회명)

서울특별시의회

의원구분

광역의회 의원

성 명

한글

홍 길 동

성별□

남□ 여□

주민등록

번호

850101-10000000

주 소

(*도로명

주소)

집

(우) 04605

서울시 중구 장충단로 84(장충동 2가 209)

□

우편물

받을주소

□

직장

(우) 04519

서울시 중구 세종대로 125(태평로1가 60-1)

□

연락처

휴대폰

000-0000-000

이메일

직장

팩스

1. 본인은「민주평화통일자문회의법 시행령」제32조와「개인정보보호법」제15조 및 제23조에 따른 「개인정보 수집 및 이용 동의 내용」을 숙지하고 이에 동의합니다.

2. 본인은 민주평화통일자문회의 자문위원으로서 맡은 바 역할을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불성실할 경우「민주평화통일자문회의법」제16조 제2항에 의거 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.

※ 자문위원 위촉해제 사유

o 자문위원 위촉 결격 사유에 해당할 때

o 직무수행이 불성실할 때

- 위촉 후 6개월 이내에 활동 실적이 전무한 경우

o 법령을 위반하거나 위원으로서의 품위를 현저히 손상하는 행위를 한 때

o 자문위원 직을 이용하여 정치적 중립을 심각히 훼손한 경우

3. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 위 1~3의 내용에 대한 동의 확인□

동의함□    동의하지 않음□

0000년 00월 00일

작성자

성명  홍 길 동    (인 또는 서명)홍 길 동